1. Kenaikan Pangkat Pengabdian karena meninggal dunia :

2. Salinan/foto copy sah keputusan pengangkatan calon Pegawai Negeri Sipil;

3. Salinan/foto copy sah keputusan dalam pangkat terakhir;

4. Daftar penilaian pretasi kerja/DP-3 dalam 1 ( satu ) tahun terakhir;

5. Surat keterangan kematian dari Kepala Kelurahan/Desa;

6. Daftar riwayat pekerjaan dari Pejabat Pembina Kepegawaian, dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran I-p;dan Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 1 ( satu ) tahun terakhir dari Pejabat Pembina Kepegawaian, dibuat menurut contoh sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran I-q.